原告:
名称:__________地址:__________电话:__________
法定代表人姓名:__________ 职务:__________
委托代理人姓名:__________ 性别:__________ 年龄:__________
民族:__________职务:__________工作单位:__________ 住所:__________电话:__________
被告:
名称:__________地址:__________电话:__________
法定代表人姓名:__________ 职务:__________
诉讼请求:________________________________________________
事实和理由:______________________________________________
此 致
___________人民法院
原告人:____________(盖章)