授权委托书

                                                                 委托人：

                                                                 受托人姓名：                   电话：

                                                                 工作单位：                    职务：

                                                                 上述受托人在委托人与______________案中，作为代理人参加_______________。

                                                                            委托人：

                                                                                                                                            年   月   日