刑事申诉状

　　申诉人：

　　姓名：__________ 性别：__________年龄：__________

　　民族：__________ 职务：__________工作单位：__________

　　住址：____________________电话：__________

　　申诉人因____________________一案，对__________人民法院____年____月____日（____）字第____号刑事判决（裁定），提出申诉。

　　请求事项：________________________________________________

　　事实与理由：                          

　　此致

　　__________人民法院

　　申诉人：__________（盖章）

　　____年____月____日

  附：1、原审判决书（裁定书）：____份

　 2、证据材料：____份