刑事申诉状

 
 　 申诉人：
　　姓名：__________ 性别：__________年龄：__________
　　民族：__________ 职务：__________工作单位：__________
　　住址：____________________电话：__________
　　申诉人因____________________一案，对__________人民法院____年____月____日（____）字第____号刑事判决（裁定），提出申诉。
　　请求事项：
　　____________________________________________________________________________
　　事实与理由：
　　____________________________________________________________________________
　　此致
　　__________人民法院
　　申诉人：__________（盖章）
　　____年____月____日
　　附：1、原审判决书（裁定书）：____份
　　2、证据材料：____份