刑事附带民事诉状
 
　　原告人：
　　姓名：__________ 性别：__________年龄：__________
　　民族：__________ 职务：__________ 工作单位：__________
　　住址：____________________ 电话：__________
 
　　被告人：
　　姓名：__________ 性别：__________年龄：__________
　　民族：__________ 职务：__________工作单位：__________
　　住址：____________________ 电话：__________
 
　　案由：____________________________________________________________
　　诉讼请求：_____________________________________________________
　　事实与理由：___________________________________________________
 
　　此致
　　__________人民法院
　　附带民事诉讼原告人：__________（盖章）
　　____年____月____日
　　附：本诉状副本_____份
　　证据材料＿＿＿份
　　证人姓名：_______________  住址：___________________